이천시 조례 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 조례

소관부서 : 감사법무담당관

제정 2014․10․15 조례 제1062호

이천시 조례 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 조례

이천시 조례 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 조례

제1조(「이천시 의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」의 개정) 이천시 의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 및 별지 제2호서식을 별지 1과 같이 한다.

제2조(「이천시 상징물에 관한 조례」의 개정) 이천시 상징물에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식 및 별지 제3호서식을 별지 2와 같이 한다.

제3조(「이천시 공무원 직무발명 보상 조례」의 개정) 이천시 직무발명 보상 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 3과 같이 한다.

제4조(「이천시 포상 조례」의 개정) 이천시 포상 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제4호서식을 별지 4와 같이 한다.

제5조(「이천시 자율방재단 운영 등에 관한 조례」의 개정) 이천시 자율방재단 운영 등에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제6호서식을 별지 5와 같이 한다.

제6조(「이천시 화장 장려금 지급 조례」의 개정) 이천시 화장 장려금 지급 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 6과 같이 한다.

제7조(「이천시 노인복지 증진에 관한 조례」의 개정) 이천시 노인복지 증진에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지를 별지 7과 같이 한다.

제8조(「이천시 공공시설내의 매점 및 자동판매기설치 계약에 관한 조례」의 개정) 이천시 공공시설내의 매점 및 자동판매기설치 계약에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 서식을 별지 8과 같이 한다.

제9조(「이천시 청소년지도위원의 위촉에 관한 조례」의 개정) 이천시 청소년지도위원의 위촉에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표를 별지 9와 같이 한다.

제10조(「이천시 전통문화유산 보호 조례」의 개정) 이천시 전통문화유산 보호 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제5호서식 및 별지 제6호서식을 별지 10과 같이 한다.

제11조(「이천시 시장정비사업 추진 및 관리 등에 관한 조례」의 개정) 이천시 시장정비사업 추진 및 관리 등에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 및 별지 제2호서식을 별지 11과 같이 한다.

제12조(「이천시 재래시장 및 상점가 육성에 관한 조례」의 개정) 이천시 재래시장 및 상점가 육성에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제3호서식 및 별지 제4호서식을 별지 12와 같이 한다.

제13조(「이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례」의 개정) 이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제4호서식, 별지 제5호서식 및 별지 제7호서식을 별지 13과 같이 한다.

제14조(「이천시 폐기물관련 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례」의 개정) 이천시 폐기물관련 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제4호서식, 별지 제6호서식 및 별지 제7호서식을 별지 14와 같이 한다.

제15조(「이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례」의 개정) 이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제4호서식 및 별지 제6호서식을 별지 15와 같이 한다.

제16조(「이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례」의 개정) 이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식부터 별지 제4호서식을 별지 16과 같이 한다.

제17조(「이천시 가로수조성 및 관리에 관한 조례」의 개정) 이천시 가로수조성 및 관리에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 17과 같이 한다.

제18조(「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」의 개정) 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제5호서식부터 별지 제7호서식, 별지 제9호서식, 별지 제10호서식, 별지 제12호서식 및 별지 제13호서식부터 별지 제15서식을 별지 18과 같이 한다.

제19조(「이천시 건축 조례」의 개정) 이천시 건축 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 별지 19와 같이 한다.

제20조(「이천시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례」의 개정) 이천시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제6호서식 별지 20과 같이 한다.

제21조(「이천시 하수도 사용 조례」의 개정) 이천시 하수도 사용 조례 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1을 별지 21과 같이 한다.

부칙

이 조례는 공포한 날부터 시행한다.

<별지 1>

■ 이천시 의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 [별지 제1호서식]

의원상해등보상금청구서

접수	제 호	의 원 상 해 등 보 상 금 청 구 서						처리기간
								15일
보상대상의원		성 명		생년월일
청구자		성 명		생년월일
		주 소	□□□ - □□□					전화번호
		청구내용	□ 사망 □ 장애 □ 상해
		보상금수령 금융기관	은행 지점	계좌번호
상병장소				상병연월일시
상병원인 및 발생상황
「이천시의회의원상해 등 보상금 지급에 관한 조례」제6조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명)
첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 기본증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장해진단서 1부, 본인의 위임장(대리인일 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부(사망, 장애, 상해 공통)
상기자는「지방자치법」제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일
이 천 시 의 회 의 장					직 인
이 천 시 장 귀하

■ 이천시 의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 [별지 제2호서식]

의원상해등보상금청구서

접수	제 호	의원상해등보상금청구심의결과통보서						처리기간
								15일
보상대상의원		성 명		생년월일
보상금 청구내용		□ 사망 □ 장애 □ 상해
사망, 장애, 상해 사실여부 및 상태 등 경위조사 내용
상병원인 및 발생상황		〈결정〉 〈결 정 이 유〉 〈심의위원 서명〉
「이천시의회의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례」제13조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의 결과를 통보합니다. 년 월 일 청구인 (인장 또는 서명)
이천시의회의원상해등보상심의위원장					직 인
이 천 시 장 귀하

<별지 2>

■ 이천시 상징물에 관한 조례 [별지 제2호서식]

상징물 사용 승인 신청서

상징물 사용 승인 신청서
신 청 인	회 사 명
	대 표 자
	생년월일
	주 소
	전 화 번 호 (FAX)
사용 상징물
사 용 기 간
사 용 목 적
사용내용(구체적으로)
<덧붙임 자료>
○개인의 경우 : 주민등록증사본․사용계획서․사업자등록증(해당되는 경우) 사본 각 1부 ○법인의 경우 : 법인등기부등본․사용계획서․사업자등록증사본 각 1부

■ 이천시 상징물에 관한 조례 [별지 제3호서식]

상징물사용 변경 신청서
신 청 인	회 사 명
	대 표 자
	생년월일
	주 소
	전 화 번 호 (FAX)
사용 상징물
사 용 기 간
사 용 목 적
변경내용(구체적으로)
변경사유

<별지 3>

■ 이천시 공무원 직무발명 보상 조례 [별지 제1호서식]

발 명 신 고 서
발명자	성 명			생년월일
	주 소
	소 속	현 재		직위 또는 직급	현 재
		발명당시			발명당시
발명사항	발명의 종 별	특허, 실용신안, 디자인		발명의 성질		직무발명, 자유발명
	발명의 명 칭
이천시 공무원 직무발명 보상 조례 제5조에 따라 직무발명을 신고합니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
이 천 시 장 귀하
붙 임 : 발명명세서 1부

<별지 4>

■ 이천시 포상조례 [별지 제4호서식]

공 적 조 서

(앞면)

① 성 명						한 자 ( ) 원 명
② 생년월일(성별)							③ 군 번 (군인의 경우)
④ 주 소							국적 (외국인에 한함)
⑤ 직 업							⑥ 소 속
⑦ 직 위							⑧ 직급․계급			⑨ 공적기간
⑩ 공 적 요 지(50자내외)							⑪공적분야코드
⑫ 추 천 훈 격							⑬ 추천순위
조 사 자
⑭소 속							⑮직 위
직 급							성 명			□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천자 직위 성 명 직 인

(뒷면)

주 요 이 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 용
→ 공적조서(을)지 작성( )

<별지 5>

■ 이천시 자율방재단 운영 등에 관한 조례 [별지 제6호서식]

안전문화운동 또는

자치단체 마스코트나 로고

NO. 000            형액형 O(RH+)형

성    명 : 홍   길   동

생년월일 :

소    속 :

이 증을 소지한 자에게 재난발생지역에 출입할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

※ 목적 외 타 용도로 사용할 수 없음

2005. 7

이 천 시 장

이천시자율방재단원증

7.7㎝

시장 직인 사용

사진

3×4

출  입  증

이천시 자율방재단원

5.5㎝

<별지 6>

■ 이천시 화장 장려금 지급 조례 [별지 제1호서식]

화장 장려금 지급 신청서

사망자

성명

주민등록

번호

주소

화장장소

사망일자

화장일시

안치장소

(시설명 :                      )

신청인

성명

생년월일

사망자

와의

관계

의

주소

자  택 :

휴대폰 :

계좌번호

은행명

예금주

연고자 확인
담당공무원

위와 같이 화장 장려금 지급 신청서를 제출합니다.

20   .     .     .

신청인 :        (서명 또는 인)

이천시장 귀하

구비서류

신청인 제출서류

담당공무원 확인사항

(담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)

1. 화장 증명서(사본) 1부.

2. 화장장 사용료 영수증(사본) 1부.

3. 개장신고증명서(개장유골 화장시)

1. 사망자 주민등록 초본 1부

2. 사망자외 신청인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계등록부 등)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 “담당공무원 확인사항”을 확인하는 것에 동의 합니다.

신청인 :           (서명 또는 인)

<별지 7>

■ 이천시 노인복지 증진에 관한 조례 [별지 제1호서식]

장수수당지급신청서
신청인	성 명
	생년월일
	주 소
	연 락 처
예금 계좌		예 금 주	은 행 명	계 좌 번 호
「이천시 노인복지 증진에 관한 조례」제19조의 규정에 의하여 위와 같이 장수수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또 인) 신청인과의 관계 : 이 천 시 장 귀 하
구비서류 - 계좌번호가 기재된 본인통장 사본 1부.				수수료
				없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」제15조제1항 및「전자정부법」제38조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록자료를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (위임받은 경우 대리인 성명) (서명 또는 인)

■ 이천시 노인복지 증진에 관한 조례 [별지 제2호서식]

장수수당 신청 위임장
위임한 사 람	성 명		생년월일
	주 소	(전화번호 : )
위임받은 사 람	성 명		생년월일
	주 소	(전화번호 : )
	관 계		지급기관 (예금계좌)
「이천시노인복지증진에관한 조례」제19조의 규정에 의하여 위와 같이 장수수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하
구비서류 : 1. 가족관계증명서 (등본) 1부 2. 계좌번호가 기재된 통장사본 1부					수수료
					없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」 제15조제1항 및「전자정부법」 제38조제1항에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 주민등록자료를 열람하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

■ 이천시 노인복지 증진에 관한 조례 [별지 제3호서식]

장수수당 지급대상자 관리대장

(읍․면․동)

연번	지 급 대 상			지 급 내 역				분기별급확인				비 고 (신청일)
	성 명	생년월일	주 소	지급액	은행	예금주	계좌번호	1/4	2/4	3/4	4/4
												. . .
												. . .

<별지 8>

■ 이천시 공공시설내의 매점 및 자동판매기설치 계약에 관한 조례 [별지 서식]

공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치계약 신청서
신 청 인 인적사항	주 소		(전화번호 : )
	성 명			생년월일
	신청유형 (※ 한가지 유형만 선택)		장애인( ) 65세 이상 노인( ) 한․부모 가족 또는 한․부모 가족 복지단체( ) 독립유공자 및 그 유족 또는 가족( )
설치계약대상 공공시설명					영업의 종류		매점, 자동판매기
영업장소
설치대수		자동판매기 대(음료수, 커피, 담배, 기타)
「이천시 공공시설내의 매점 및 자동판매기 설치계약에 관한 조례」제5조의 규정에 의하여 (매점, 자동판매기) 설치계약을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 귀하
관련부서 확 인 필	장애인(「장애인복지법」제2조)
	한부모가족, 한부모가족 복지단체 (「한부모가족지원법」제4조)
	독립유공자 등 (「독립유공자예우에관한법」제6조)

<별지 9>

■ 이천시 청소년지도위원의 위촉에 관한 조례 [별표]

청소년지도위원증의 규격․제식 및 기재사항(제6조 관련)

(뒷면)

	성명 생년월일 주소 위 사람은「청소년기본법」제22조의 규정에 의한 청소년지도위원임을 증명함 ⑥ (인)
	이 증을 주우신분은 가까운 우체통에 넣어 주시기 바랍니다.

<별지 10>

■ 이천시 전통문화유산 보호 조례[별지 제2호서식]

향토 유물․유적 지정서 발급 대장

발급 번호	명칭	종별	지정 번호	지정 일자	수량	소재지 또는 보 관 장 소	소 유 자			발급 일자	발급자(인)
							주소	성명	생년월일

■ 이천시 전통문화유산 보호 조례[별지 제5호서식]

위탁 전시물 등록 대장

번호	자료명	수량	물질	추정시대	위 탁 년월일	위탁경위	크기	구조 및 특징	소 유 자
									주소	성명	생년 월일

■ 이천시 전통문화유산 보호 조례[별지 제6호서식]

위탁 전시물 반환 대장

반 환 년월일	등록번호	자료명	수량	물질	위탁 일자	구조 및 특징	소 유 자			반 환 담당자 (인)	소유자 및 인수자 (인)
							주소	성명	생년월일

<별지 11>

■ 이천시 시장정비사업 추진 및 관리 등에 관한 조례[별지 제1호서식]

조합설립추진위원회승인신청서(예시)								처리기한
								60일
사 업 구 분			□ 시장정비사업
신청인	추진위원회의 명칭		조합설립추진위원회(가칭)
	대 표 자	성 명		생년월일
		주 소	(전화) -
추진위원회설립내역	설립목적	사업시행을 위한 조합설립
	주된 사무소의 소재지		(전화) -
	사업시행 예정구역	구역명칭		구역면적	(㎡)
		위 치
동의사항	토지 등 소유자수	인 (토지소유자 : 인) (건축물소유자 : 인) (지상권자 : 인) (주택 및 토지소유자 : 인) (부대․복리시설 및 토지소유자 : 인)			동의율	% (동의자수 /토지 등 소유자수)
「도시 및 주거환경정비법」제13조제2항 및「같은 법 시행규칙」제6조의 규정에 의하여 위와 같이 조합설립추진위원회의 설립승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하
※ 첨부서류 1. 토지등소유자의 명부 2. 토지등소유자의 동의서 3. 위원장 및 위원의 주소 및 성명 4. 위원선정을 증명하는 서류							수수료
							없 음

■ 이천시 시장정비사업 추진 및 관리 등에 관한 조례[별지 제2호서식]

시장정비사업조합설립(변경) 인가신청서(예시)								처리기한
								60일
신청인	조 합 명 칭		시장정비사업조합(가칭)
	대표자	성 명		생년월일
		주 소	(전화) -
추진위원회설립내역	설립목적	시장정비사업의 시행
	주된 사무소의 소재지		(전화) -
	사업시행 구 역	구역명칭	구역	구역면적		(㎡)
		위 치
	조합원수	인		사업시행인가 신청예정시기		사업시행구역지정일 ( 년 월 일)부터 ( ) 이내
동의사항	토지 등 소유자수	총수 인 (토지소유자: 인) (건축물소유자 : 인) (지상권자 : 인)				동의율	% (동의자수 /토지 등 소유자수)
「재래시장육성을 위한 특별법」제22조제2항과「도시 및 주거환경정비법」제16조제1항 및「같은 법 시행규칙」제7조의 규정에 의하여 위와 같이 시장정비사업조합설립(변경) 인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하
※ 첨부서류 1. 설립인가의 경우 가. 조합정관 나. 조합원 명부(조합원 자격을 증명하는 서류 첨부)							수수료
							없 음
다. 토지등소유자의 조합설립동의서 및 동의사항을 증명하는 서류 라. 창립총회 회의록(총회참석자 연명부 포함) 마. 조합장 선임동의서(인감증명서 첨부) 바. 토지·건축물 또는 지상권이 수인의 공유에 속하는 때에는 그 대표자의 선임동의서 사. 창립총회에서 임원·대의원을 선임한 때에는 선임된 자의 자격을 증명하는 서류 아. 주택건설예정세대수, 건축계획, 주택예정지의 지번·지목 및 등기명의자, 도시관리계획 상의 용도지역, 대지 및 주변현황을 기재한 사업계획서 차. 그 밖에 특별시·광역시 또는 도의 조례가 정하는 서류 2. 변경인가의 경우 : 변경내용을 증명하는 서류

<별지 12>

■ 이천시 재래시장 및 상점가 육성에 관한 조례[별지 제3호서식]

과 태 료 처 분 에 대 한 이 의 신 청 서

신 청 인		성 명		(한 자)		생년월일
		주 소
단 체 명
주 소
과 태 료 처 분 내 역		부과관청				납부통지서 번 호
		통지일자				과태료금액
		과태료처분사유
과 태 료 처 분 에 대 한 불 복 사 유
	재래시장 및 상점가 육성을 위한 특별법 제74조제3항의 규정에 의하여 위의 과태료처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니 비송사건절차법에 의하여 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위 신청인 (인) 이천시장 귀하
구 비 서 류			없 음

■ 이천시 재래시장 및 상점가 육성에 관한 조례[별지 제4호서식]

	제 호 수 신 제 목 : 과태료처분에 대한 이의 제기 통보 1.「재래시장 및 상점가 육성을 위한 특별법」제74조와 관련입니다. 2.「재래시장 및 상점가 육성을 위한 특별법」위반자에 대하여 과태료처분을 한 바 본인으로부터 다음과 같이 이의제기가 있으니「비송사건절차법」에 의하여 과태료 재판을 하여 주시기 바랍니다.
과태료 처분에 대한 이의제기자		성 명	(한 자)		생년월일
		주 소
단 체 명					주 소
과태료 처분 내 역		과 태 료 납 부 통지일자			과 태 료 금 액
		부과관청			이의제기 일 자

첨  부 : 1. 과태료부과통지서 사본 1부
2. 과태료처분에 대한 이의신청서 사본 1부

<별지 13>

■ 이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에
관한 조례 [별지 제2호서식]

과 태 료 납 부 독 촉 장
납 부 의무자	①성 명		②생년월일
	③주 소
④과태료납부 통지서번호
⑤위반사항
⑥과태료금액			⑦당초납부기일
위의 과태료 금액이 체납되었으니 ○○○○년 ○○월 ○○일까지 ○○에 납부하시기 바랍니다. 위 기간 내에 납부하지 아니할 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 강제징수하게 됩니다. 년 월 일 이 천 시 장 (인)

■ 이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에
관한 조례 [별지 제4호서식]

과 태 료 처 분 에 대 한 이 의 신 청 서
신청인	①성 명	(한자)	②생년월일
	③주 소
과태료 처 분 내 역	④부과기준		⑥납부통지서번호
	⑤고지받은 일 자		⑦과태료 금액
	⑧과 태 료 처분사유
⑨과태료처분에 대 한 불 복 사 유
○○법 제○○조제○○항의 규정에 의하여 위의 과태료처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니「비송사건절차법」에 의하여 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에
관한 조례 [별지 제5호서식]

과태료 처분에 대한 이의제기 통보서
제 호 수 신 발 신 이천시장 제 목 : 과태료처분에 대한 이의제기 통보 1. ○○법 제○○조와 관련입니다. 2. ○○법 위반자에 대하여 과태료처분을 한 바 본인으로부터 다음과 같이 이의 제기가 있으니「비송사건절차법」에 의하여 과태료 재판을 하여 주시기 바랍니다.
과 태 료 처분에 대한 이의제기자	①성 명		②생년월일
		(한자)
	③주 소
과 태 료 처분내역	④고지일자		⑥과태료금액
	⑤부과기간		⑦이의제기일자
첨부 1. 과태료처분통지서 사본 1부 2. 과태료처분에 대한 이의신청서 사본 1부

■ 이천시 1회용품 사용규제 위반 사업장에 대한 과태료 부과․징수 업무에
관한 조례 [별지 제7호서식]

1회용품 사용규제 위반행위 신고서

접수번호 :      호

(신고자 인적사항)

①주 소 :                          ②성 명 :

③전화번호 :                       ④생년월일 :

(위반자 인적사항)

①주 소 :                          ②상 호 :

③대표자 성명 :                    ④사업자등록번호 :

⑤연락처 :

(위반행위)

①언 제 :      년    월     일,     시     분

②어디서 :

③위반종별 :

④상황설명 :

⑤증거물 등 확보 여부 : 1회용품, 영수증, 사진 또는 비디오테이프, 기타)

⑥기타 참고사항 :

신고일 : 20    년    월    일

신고자 :                   인

이  천  시  장  귀하

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□절  취  선□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신고접수증

접수번호      호

위반자 성명:

위반행위 :

신고자 주소 :                  성명 :

상기와 같이 1회용품 사용위반사업장에 대한 신고서를 접수하였음을 확인합니다.

20    년    월    일

이  천  시  장  귀하

<별지 14>

■ 이천시 폐기물관련 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례 [별지 제4호서식]

제 호 과태료 납부독촉장
납 부 의무자	①성명		②생년월일
	③주소
④과태료납부 통지서번호
⑤위반사항
⑥과태료금액			⑦당초납부 기 일

위의 과태료 금액이 체납되었으니    년    월    일까지 납부하시기 바랍니다.

위 기간내에 납부하지 아니할 때에는 지방세체납처분의 예에 따라 강제 징수하게 됩니다.

년         월          일

이 천 시 장	인

■ 이천시 폐기물관련 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례 [별지 제6호서식]

과태료처분에 대한 이의신청서
신청인	①성 명	(한자)		②생년월일
	③주 소
과 태 료 처분내역		④부과기간		⑤납부통지서번호
		⑥고지받은일자		⑦과태료금액
		⑧과태료처분 사 유
⑨과태료 처분에 대 한 불 복 사 유
법 제 조제 항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니「비송사건절차법」에 의하여 법원의 과태료 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 인 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 폐기물관련 과태료 부과․징수 업무에 관한 조례 [별지 제7호서식]

제 호 수 신 발 신 이 천 시 장 인 제 목 : 과태료 처분에 대한 이의제기 통보 1. 법 제 조와 관련입니다. 2. 법 위반자에 대하여 과태료 처분을 한 바 본인으로부터 다음과 같이 이의제기가 있으니「비송사건절차법」에 의하여 과태료 재판을 하여 주시기 바랍니다.
과태료 처분에 대 한 이 의 제기자	①성 명	(한자)	②생년월일
	③주 소
과 태 료 처분내역	④고지일자		⑤과 태 료 금 액
	⑥부과기간		⑦이의제기 일 자
첨 부 : 1. 과태료처분통지서 사본 1부. 2. 과태료처분에 대한 이의신청서 사본 1부.

<별지 15>

■ 이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례 [별지 제4호서식]

가축분뇨 수집․운반 대행업 신청(변경신청)서
신청인	① 상 호(명 칭)
	② 성 명(대표자)			③ 생년월일	-
	④ 주 소	(전화번호: )
⑤ 영 업 소 재 지		(사무실면적: ㎡) (전화번호: )
⑥ 대 행 의 종 류		가축분뇨 수집․운반 대행업
⑦ 수집ㆍ운반 지역				⑧ 반입 공공처리장
⑨ 변 경 내 역		변경사유	변경전			변경후
「이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례」제9조제1항 및 동 조례 시행규칙 제10조에 따라 가축분뇨 수집․운반대행업을 신청(변경신청) 합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 이 천 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서 2. 변경내용을 증명하는 서류 및 대행지정서 원본 1부 (변경신청에 한함)

■ 이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례 [별지 제6호서식]

지 정 번 호	가축분뇨 수집․운반 대행업 지정서
제 호
① 상호(명칭)		② 성 명 (대 표 자)		③ 생년월일
④ 주 소	(전화번호 : )
⑤ 영업소재지	(전화번호 : ) (사무실면적 : ㎡)
⑥대행업 개요 및 반입 장소	이천 시내( ) 지역 가축분뇨 수집․운반 대행 반입 장소 :
⑦ 장비및인력 보 유
⑧ 지정 조건
⑨ 대행 기간
「이천시 가축분뇨의 관리 및 이용에 관한 조례시행규칙」제10조3항에 따라 가축분뇨 수집․운반 대행업 지정서를 교부합니다. 년 월 일 이 천 시 장

<별지 16>

■ 이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례 [별지 제1호서식]

야생동물에 의한 농작물피해 발생 신고서
피해농업인	주 소
	성 명		생년월일
	연 락 처	자 택 : 휴대폰 :
피해현황	피해지역
	피해농작물		가해야생동물
	피해기간	～ ( 일간)
	경작지면적	㎡	피해면적	㎡
「이천시 야생동물에 의한 농작물피해 보상금 지급조례」 제5조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 피해발생 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 이천시장 귀하
※ 구비서류 1. 피해를 입은 농작물 등에 대한 소유권 등 권리의 증명서 1부 2. 임대차계약서 사본(대리경작인 경우) 3. 피해발생 농경지 약도(또는 위치설명서) 1부

■ 이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례 [별지 제2호서식]

야생동물에 의한 농작물피해 정밀조사서
피해농업인	주 소
	성 명		생년월일
피해정밀 조사결과	조사일시	년 월 일 시
	피해지역	이천시 읍ㆍ면ㆍ동 번지 (통/반) (지목: , 지적 ㎡)
	피해농작물	(생육단계 : )		가해야생동물
	방지시설 설치유무			보식 또는 대파 가능여부
	경작지면적	㎡		피해면적		㎡
「이천시 야생동물에 의한 농작물피해 보상금 지급조례」 제5조제2항의 규정에 의하여 농작물 피해 정밀조사 결과를 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 조사공무원 직 성명 (서명 또는 인) 입 회 자 성명 (서명 또는 인) 이천시장 귀하
※ 조사방법 1. 피해농작물별로 작성 {피해면적 = 경작지내에서 실제 피해를 입은 면적} 2. 현장사진 첨부

■ 이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례 [별지 제3호서식]

야생동물에 의한 농작물피해 보상금 결정통지서
피해농업인	주 소
	성 명
	생년월일
피해현황	지 번
	피해농작물		가해야생동물
	경작지면적	㎡	피해면적	㎡
보 상 금 액
「이천시 야생동물에 의한 농작물피해 보상금 지급조례」제8조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보상금액을 결정 통지합니다. 년 월 일 이 천 시 장 (인) ○○○ 귀하

■ 이천시 야생동물에 의한 농작물 피해 보상 조례 [별지 제4호서식]

야생동물에 의한 농작물피해 보상금 청구서
청 구 인	주 소
	성 명
	생년월일
청 구 사 유
청 구 금 액
계 좌 번 호
「이천시 야생동물에 의한 농작물피해 보상금 지급조례」제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 농작물피해 보상금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인) 이천시장 귀하
※ 구비서류 1. 청구인 명의 통장 사본 1부 2. 주민등록증 사본 1부 3. 야생동물에 의한 농작물피해 보상금 결정통지서 사본 1부

<별지 17>

■ 이천시 가로수조성 및 관리에 관한 조례 [별지 제1호서식]

가로수사업(식재·이식·제거·가지치기 등) 승인 신고서 (제23조제2항 관련)

가로수사업(식재․이식․제거․가지치기 등)승인 신청서
신 청 인	성 명(명칭)				생년월일
	주 소					연락처
사업대상	가로수 위치
	수 종			규격	수 고 : 흉고직경 : , 근원직경 :			수량	본
이 식 사 유
작 업 방 법
작 업 기 간			년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
부담금		금 액	금 원정( )
		납부기간
「이천시 가로수 조성 및 관리 조례」제23조2항의 규정에 따라 위와 같이 승인 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
구비서류 1. 사업계획서, 2. 위치도, 3 현황도, 4. 보․차도 점용허가 또는 관련허가 사본 1부

<별지 18>

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제2호서식]

옥외광고물등 표시(변경)허가 및 신고대장

① 번 호	광고주(옥외광고업자)						광고물등의 내용							관리자			변경사항	비고
	② 성 명	③ 생 년 월 일	④ 업 소 명	⑤ 전 화 번 호	⑥ 주 소	⑦ 옥외 광 고 업 신고 번 호	⑧ 종 류	⑨ 수 량	⑩ 규 격	⑪ 표 시 위 치	⑫ 표 시 기 간	⑬ 광 고 내 용	⑭ 준 공 일 자	⑮ 성 명	주소	전화번호

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제3호서식]

옥 외 광 고 물 등 안 전 도 검 사 서
신청인	① 성 명		② 생 년 월 일
	③ 업 소 명		④ 전 화 번 호
	⑤ 주 소		⑥ 검 사 구 분	신규‧갱신‧변경
⑦ 광고물등허가 일자 및 번호			⑧ 광 고 물 등 의 종 류
⑨ 표시위치 또는 장 소			⑩ 광 고 물 등 의 규 격
⑪ 신 청 일 자			⑫ 검 사 일 자
검 사 내 용
검 사 의 견
안 전 도		합 격, 불 합 격
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제39조 및「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제23조제1항의 규정에 의하여 안전도검사를 위와 같이 실시하였음을 확인합니다. 년 월 일 검사자 소속 : 직위(직명) : 성명 : □

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제5호서식]

제 호 옥외광고물등안전도검사업무위탁지정신청서						처리기간
						30일
신청자	① 성 명		② 생년월일
	③ 업 소 명 (단체명)
	④ 주 소
⑤ 영업장 소재지			⑥ 전 화 번 호
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제40조 및「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제27조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 옥외광고물 등 안전도검사업무 위탁지정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 □ 귀하
구비서류 :「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제26조의 규정에 의한 자격 및 인력‧시설 확보에 관한 증빙서류 사본 1부					수 수 료
					○○시「제증명 등 수수료 징수 조례」참조

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제6호서식]

제 호 옥외광고물등안전도검사업무위탁지정서
수탁자	① 성 명		② 생년월일
	③ 업 소 명 (단체명)
	④ 주 소
⑤ 영업장 소재지
⑥ 위 탁 기 간		20 . . . ～ 20 . . . ( 년 월)
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제40조 및「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제27조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 안전도검사업무를 위탁합니다. 년 월 일 ○ ○ 시 장 □

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제7호서식]

○ 규  격 : 가로 6㎝ × 세로 8㎝

○ 바탕색 : 연녹색

○ 글  자 : 검정색

(전  면)

	옥외광고물 안전도 검 사 원 증
	사 진 (3.5 × 4.5)
	이 천 시

(후  면)

소        속 :

직        위 :

성        명 :

생 년 월 일 :

자 격 기 한(20  .  .  . ～ 20  .  .  .)

「옥외광고물 등 관리법」제9조의 규정에 의한 안전도검사자임을 증명함

년    월    일

이   천   시   장    □

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제9호서식]

광고물 등 청구 및 인수증
청구인	①성 명		②생년월일
	③주 소
④광고물등 종류			⑤수 량
⑥광 고 내 용
위의 광고물 등을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○시장 귀하
광고물 등 인수증
인수인	①성 명		②생년월일
	③주 소
④광고물 등 종류			⑤수 량
⑥광 고 내 용
위의 광고물 등을 인수합니다. 년 월 일 인수인 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제10호서식]

제 호 옥외광고업 신고필증 재교부신청서						처리기간
						3일
신청자	① 성 명		②생 년 월 일
	③ 업 소 명		④전 화 번 호
	⑤ 주 소		⑥신 고 번 호
⑦재교부신청사유
「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제32조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 옥외광고업 신고필증재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 이 천 시 장 귀하
구비서류 : 없음					수 수 료
					「이천시 제증명 등 수수료 징수 조례」참조

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제12호서식]

옥외광고업 종사자 교육이수대장

① 연 번	② 교 육 과정명	③ 교 육 수료일자	④ 소 속 업소명	⑤ 성 명	⑥ 생년월일	비 고

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제13호서식]

옥외광고업종사자교육 불참신고서
신고자	①성 명		②생 년 월 일
	③업 소 명		④영업장소재지
	⑤주 소
교육계획	⑥일 시
	⑦장 소
⑧불 참 사 유
「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제33조제6항의 규정에 의하여 위와 같이 옥외광고업종사자 교육에 참석할 수 없음을 신고합니다. 년 월 일 신청인 □ 이 천 시 장 귀하
구비서류 : 불참사유를 증빙할 수 있는 관계서류 사본

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제14호서식]

제 호 옥외광고업종사자교육위탁지정신청서						처리기간
						30 일
신청자	①성 명		②생 년 월 일
	③업 소 명 (단체명)
	④주 소
⑤영 업 장 소 재 지			⑥전 화 번 호
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제43조 및「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제34조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 교육위탁지정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 □ 이 천 시 장 귀하
※ 구비서류 1. 강의실확보에 관한 서류 1부. 2. 강사확보에 관한 서류 1부. 3. 교육실시에 필요한 기자재‧비품 등 확보에 관한 서류					수 수 료
					○○시 제증명 등 수수료 징수 조례 참조

■ 이천시 옥외광고물 등 관리 조례 [별지 제15호서식]

제 호 옥외광고업종사자 교육위탁지정서
수탁자	①성 명		②생년월일
	③업 소 명 (단체명)
	④주 소
⑤영업장 소재지
⑥위탁기간		20 . . . ～ 20 . . . ( 년 월)
「옥외광고물 등 관리법 시행령」제43조 및「이천시 옥외광고물 등 관리 조례」제34조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 옥외광고물 등에 관한 교육을 위탁합니다. 년 월 일 이 천 시 장 □

<별지 19>

■ 이천시 건축 조례 [별지 제1호서식]

적 용 완 화 요 청 서

적 용 완 화 요 청 서
건 축 주	성 명			생년월일
	주 소
설 계 자	성 명			면허번호
	사무소명			등록번호
	주 소
대지조건	지 역			기 구
	지 목			면 적
용 도		구 조			공사종류
	건축면적				연 면 적
규 모	건 폐 율				용 적 율
	층 수	지상( )층 지하( )층
적용의 완화 요 청 내 용
적용의 완화 요 청 사 유
「건축법」제5조 및「이천시 건축 조례」제15조의 규정에 의하여 적용의 완화를 요청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
첨부서류 1. 주변현황을 확인할 수 있는 서류(주변현황도 및 사진 등) 2. 건축물대장(기존 건축물이 있는 경우에 한한다) 3. 시행규칙 제6조제1항의 서류 및 도서 4. 기타 적용을 완화하여야 하는 사유의 타당성 확인을 위하여 시장이 필요하다고 인정하는 서류 및 도서

<별지 20>

■ 이천시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례 [별지 제6호서식]

수도요금 감면신청서							처리기간
							7일
신 청 인	주 소				전화번호
	성 명				생년월일
수도수전현황	수용가번호
	구 경		㎜		업 종
빗물 사용현황	시설위치				시설용량
	사용용도				빗물 시설 설치연월일
중수도 사용현황	시설용량				원 수
	사용용도				중수도 시설 설치연월일
「이천시 물의 재이용 촉진 및 지원에 관한 조례」 제13조제2항에 따라 수도요금을 감면 받고자 신청합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
이천시장		귀하

<별지 21>

■ 이천시 하수도 사용 조례 [별표 1]

배수설비 준공검사 신청서(제13제1항 관련)
설치자	법 인 명
	성명(대표자)						생년월일
	주 소									전화번호
시공자	법 인 명
	성명(대표자)						생년월일
	주 소									전화번호
배수설비현황	설치목적	생활오수, 산업폐수, 축산폐수, 기타( ) 배제
	설치위치
	관 종	PVC관, PE관, 흄관, VR관, PC관, 강관, 주철관, 기타
	관 경	ø ㎜	연장	m	접속방법			(하수관, 맨홀, 타 배수설비, 기타)에 접속
	배출수량	㎥/일				※ 제19조에 의하여 산정된 하수배출량 또는 수질환경보전법 제33조에 의하여 허가된 배출시설의 폐수량을 기입함
준공검사	검 사 항 목					1차 검사			보완 사항			2차 검사		비고
						검사일자 ( . . )						검사일자 ( . . )
	1. 배수설비 연결부 적정시공여부 (누수, 지하수침투여부, 공공하수도ㆍ타 배수설비 훼손여부, 훼손 시 적정복구여부)
	2. 배수설비 경사도(100분의 1이상)
	3. 배수설비 관경의 적정성
	4. 배수설비 재질(내구성, 내부식성)
	5. 오수, 우수 분리배관 여부
	6. 공공하수도, 타배수설비와의 오접여부
	7. 기타 상기 신고사항 및 하수도법 시행규칙 별표의 기준 준수여부
	검 사 자					성명 (서명 또는 인)						성명(서명 또는 인)
	※ 검사자는 검사 란에 각 항목에 대한 합격여부를 ○, ×로 표시하고 보완해야 할 사항 및 재검사 일자를 명기
「하수도법」제27조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 배수설비 준공검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류 : 1. 배수설비 및 접속부분의 설치시공 전ㆍ중ㆍ후의 사진 각 1식 2. 배수설비 준공도(배수설비와 공공하수도의 연결지점이 나타나는 1/200～1/500 도면)															수수료