이천시 규칙 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 규칙

소관부서 : 감사법무담당관

제정 2014․ 9․12 규칙 제520호

이천시 규칙 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 규칙

이천시 규칙 중 주민등록번호 처리에 관한 일괄정비 규칙

제1조(「이천시 자체감사 규칙」의 개정) 이천시 자체감사 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 1과 같이 한다.

제2조(「이천시 자치법규안 입법예고 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 자치법규안 입법예고 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 2와 같이 한다.

제3조(「이천시 민원사무 처리에 관한 규칙」의 개정) 이천시 민원사무 처리에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제5호서식을 별지 3과 같이 한다.

제4조(「이천시 공유재산관리 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 공유재산관리 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제23호서식의1을 별지 4와 같이 한다.

제5조(「이천시 자원봉사활동 지원에 관한 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 자원봉사활동 지원에 관한 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제4호서식 및 별지 제7호서식을 별지 5와 같이 한다.

제6조(「이천시 장사시설의 설치 및 관리조례 시행규칙」의 개정) 이천시 장사시설의 설치 및 관리조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 6과 같이 한다.

제7조(「이천시 저소득주민자녀 장학금 지급 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 저소득주민자녀 장학금 지급 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제4호서식 및 별지 제5호서식을 별지 7과 같이 한다.

제8조(「이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지를 별지 8과 같이 한다.

제9조(「이천시 장애인재활작업장 설치 및 운영 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 장애인재활작업장 설치 및 운영 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 9와 같이 한다.

제10조(「이천시 청소년보호법 위반자에 대한 과징금 감경규칙」의 개정) 이천시 청소년보호법 위반자에 대한 과징금 감경규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 및 별지 제2호서식을 별지 10과 같이 한다.

제11조(「이천시 문화상 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 문화상 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제4호를 삭제하고, 별지 제1호서식부터 별지 제4호서식을 별지 11과같이 한다.

제12조(「이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제5조제3호를 삭제하고, 별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지, 별지 제6호서식 및 별지 제7호서식을 별지 12와 같이 한다.

제13조(「이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙」의 개정) 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식부터 별지 제4호서식까지, 별지 제6호서식, 별지 8호서식, 별지 제9호서식 및 별지 제11호서식을 별지 13과 같이 한다.

제14조(「이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식부터 별지 제5호서식, 별지 제7호서식, 별지 제9호서식, 별지 제13호서식, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식, 별지 제20호서식을 별지 14와 같이 한다.

제15조(「이천시 자연발생유원지 관리 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 자연발생유원지 관리 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제7호서식 및 별지 제8호서식을 별지 15와 같이 한다.

제16조(「이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운용 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운용 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제7호서식 및 별지 제8호서식을 별지 16과 같이 한다.

제17조(「이천시 농기계임대사업기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 농기계임대사업기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 2호서식 및 별지 제6호서식을 별지 17과 같이 한다.

제18조(「이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙」의 개정) 이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제5호서식, 별지 제9호서식 및 별지 제10호서식을 별지 18과 같이 한다.

제19조(「이천시 식품진흥기금 설치 및 운용조례 시행규칙」의 개정) 이천시 식품진흥기금 설치 및 운용조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식을 별지 19와 같이 한다.

제20조(「이천시 농업인 대상 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 농업인 대상 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식 및 별지 제2호서식을 별지 20과 같이 한다.

제21조(「이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제2호서식, 별지 제4호서식, 별지 제5호서식 및 별지 제6호서식을 별지 21과 같이 한다.

제22조(「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식부터 별지 제5호서식까지, 별지 제8호서식부터 별지 제12호서식까지, 별지 제14호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제19호서식부터 별지 제23호서식까지를 별지 22와 같이 한다.

제23조(「이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제12호서식부터 별지 제14호서식까지, 별지 제17호서식 및 별지 제18호서식을 별지 23과 같이 한다.

제24조(「이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙」의 개정) 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호서식, 별지 제6호서식, 별지 제7호서식, 별지 제11호서식 및 별지 제12호서식을 별지 24와 같이 한다.

부칙

이 조례는 공포한 날부터 시행한다.

< 별지 1 >

■ 이천시 자체감사 규칙 [별지 제1호서식]

(앞   면)

8㎝

소 속 성 명 생 년 월 일	감 사
위 사람은 이천시 감사공무원임을 증명함. . . . 이 천 시 장 (인)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 9 ㎝ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(뒷   면)

주          의

1. 이 증명은 이천시 감사담당 부서 근무공무원에 한하여 휴대한다.

2. 이 증명은 전출 시에는 반납하여야 한다.

3. 이 증명을 습득하신 분은 가까운 우체함에 넣어주시기 바랍니다.

< 별지 2 >

■ 이천시 자치법규안 입법예고 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

자치법규안 입법예고 공고서식

이천시공고 제      호

이천시 자치법규안 입법예고

이천시의 자치법규안에 대하여「이천시 자치법규안 입법예고 조례」제2조의 규정에 의거 그 취지와 주요 내용을 미리 알려 주민 여러분의 의견을 듣고자 다음과 같이 공고합니다.

년      월      일

이    천    시    장

1. 자치법규명 :

2. 제정(개정․폐지) 이유 :

○

○

3. 주요골자

가.

나.

다.

4. 자치법규안 : 별첨

5. 의견제출

가. 제출기일 : 년 월 일 까지

나. 제출방법 : 서면․우편․인터넷

(이천시 홈페이지 주소: http://www.ichon.go.kr)등

다. 기재내용 : 주소, 성명, 생년월일, 연락전화번호, 의견

라. 제출기관 : 이천시(실․과․소)

◦주소 : 경기도 이천시 중리동 187번지(우편번호 467-030)

◦전화 : ※ 자치법규안의 입법예고 주관 실․과․소의 전화번호

< 별지 3 >

■ 이천시 민원사무 처리에 관한 규칙 [별지 제5호서식]

민원조정위원회 심의서(제12조제10항 관련)

안건번호		개최일시								개최장소
민 원 인	주 소									국적(외국인)
	성 명			생년월일						전화번호
민 원 명
신청내용
주관부서					관련기관부서
실무종합 심 의 회 심의내용
민원조정 위 원 회 심의요지											경유	민원사무 담당부서
심 의 내 용
구 분	직 위			성 명		서 명			의 견
위 원 장
위 원
위 원
위 원
위 원
위 원
위 원
심의결과
위와 같이 심의함. 200. . .

< 별지 4>

■ 이천시 공유재산관리 조례 시행규칙 [별지 제23호서식의1]

(앞면)

변 상 금 사 전 통 지 서 (제32조 관련)
대상자		① 성 명				② 생년월일
		③ 주 소				④ 전 화 번 호
⑤ 부 과 내 용
재 산 의 표 시					점유면적 (㎡)		부과기간	변상금 〔예상〕 (원)		비 고
소 재 지	지 목		지 적(㎡)

「이천시 공유재산관리 조례」제62조 규정에 의하여 귀하가 대부 또는 사용․수익허가 등을 받지 아니하고 점유․사용하고 있는 공유재산에 대한 변상금 부과 내용을 위와 같이 사전에 통지하오니 통지내용에 이의가 있거나 변상금을 분할납부 하고자 할 경우에는    년    월    일까지 붙임의 서식에 의하여 의견서 및 신청서를 제출하여 주시고, 아울러 당해 공유재산을 계속 점유․사용하고자 할 경우에는 대부 또는 사용·수익허가를 신청하여 향후 불이익을 받지 아니하도록 하시기 바랍니다. 만약, 위기일 내에 별도의 의견이 없으면 위의 통지 내용에 동의한 것으로 간주하여 변상금 을 부과고지 하게 됨을 알려드립니다.

붙임 : 1. 변상금 사전통지에 대한 의견서 1부

2. 변상금 분할납부신청서 1부

년     월     일

이   천   시   장  (인)

귀 하

< 별지 5 >

■ 이천시 자원봉사활동 지원에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

자원봉사 신청․등록카드(제26조1항 관련)
성 명			□남		생년월일	직업 ․학교 (학년. 반. 번호)
			□여
집 주소		우편번호 □□□-□□□				전화		집
								휴대폰
근무처 주 소		우편번호 □□□-□□□
								근무처
종 교		□불교 □기독교 □천주교 □기타( ) □무교				E-MAIL		@
취미․특기․ 면허․자격증
자원봉사 활동경력		□유(활동처: 활동내용: 기간: ) □무
활 동 희 망 (택 3)		1. 사회복지활동 □ 아동복지 □노인복지 □여성복지 □청소년복지 □영․유아복지 □장애인복지 □의료복지 □상담 □기타( )
		2. 사회행정 및 공공기관 활동 □일반행정기관 □소방관서 □경찰관서 □법원․등기소 □세무관서 □교육관청 □의료기관 □기타
		3. 사회공익활동 □환경보존운동 □자연보호 □시민권익활동 □행락질서 □교통질서 □질서지키기 □건전문화형성 캠페인 □기타( )
		4. 농․어촌 복지활동 □일손돕기 □의료활동 □교육활동 □기타( )
		5. 가정복지활동 □소년소녀가정세대 □장애인세대 □노인세대 □기타( )
		6. 초․중․고생 지도활동 □초등학생 □중학생 □고등학생 □기타( )
		7. 지역복지활동 : □ (활동내용- )
		8. 헌혈 : □본인 □기타( )
		9. 기타 봉사활동 영역:( )
활동가능 시 간		( )요일 □오전 □오후 □야간 □일자 ( 월 일 ～ 월 일)
센터기재 사 항		활동기관․ 단 체 명					활동 내용
※해당사항을 □안에 ∨표를 하여 주십시오
년 월 일 신청인 : 서명 :

■ 이천시 자원봉사활동 지원에 관한 조례 시행규칙 [별지 제4호서식]

자원봉사활동 인증서 (제26조1항 관련)
소 속(주소) (기관․단체명)
성 명 (기 관 장)		생년월일 (참연인원)
봉 사 일 자	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 시간)
봉사활동장소
활 동 내 용
위와 같이 자원봉사활동에 참여하였기 인증합니다. 년 월 일 이천시자원봉사센터소장

■ 이천시 자원봉사활동 지원에 관한 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

자 원 봉 사 수 요 신 청 서 (제26조1항 관련)
구 분	독거노인, 소년․소녀가장, 장애인, 질병자, 기관, 기타 ( )
요 청 인 원	명	구분	남 명 여 명	연령		기타조건
주 소 (기 관 명)					전 화 번 호
세 대 주 성명 (기관․단체장)					생 년 월 일
〔도움이 필요한 내용〕
위와 같이 자원봉사활동이 필요하기에 신청합니다. 년 월 일 수요 신청인 (인) 이천시자원봉사센터장 귀하

< 별지 6 >

■ 이천시 장사시설의 설치 및 관리조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

(제 호) 공설장사시설 사용허가증
장사시설	소재지		사 용 기 간	년 월 일까지(15년)
	명 칭	( )공원․공동묘지	매장 위치	지구 제 열, 제 호
		( )봉안시설명	안치 위치	지구 제 열, 제 호
사 망 자	성 명		주민등록번호
	주 소		사 망 장 소
사 용 자	성 명		생년월일
	주 소		사망자와의 관계
매장(안치) 일시			사용료및관리비	원
「이천시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제12조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 허가합니다. 년 월 일 이 천 시 장 □

(제 호) 공설장사시설 사용허가증
장사시설	소재지		사 용 기 간	년 월 일까지(15년)
	명 칭	( )공원․공동묘지	매장 위치	지구 제 열, 제 호
		( )봉안시설명	안치 위치	지구 제 열, 제 호
사 망 자	성 명		주민등록번호
	주 소		사 망 장 소
사 용 자	성 명		생년월일
	주 소		사망자와의 관계
매장(안치) 일시			사용료및관리비	원
「이천시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제12조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 공설장사시설 사용을 허가합니다. 년 월 일 이 천 시 장 □

< 별지 7 >

■ 이천시 저소득주민자녀 장학금 지급 조례 시행규칙 [별지 제4호서식]

장  학  생  신  청  서

1. 장학생의 인적사항

○ 학교명 :               (     학년     반)

○ 주  소 :               (전화 :          )

○ 성  명 :               (한자 :          )

○ 생년월일 :

2. 보호자 인적사항

○ 주  소 :

○ 성  명 :               (한자 :          )

○ 성  별 :  남  여

○ 생년월일 :     년     월     일(당   세)

3. 적격자 여부 : 수급자, 영세농업인, 재해이재민

4. 가족사항

성 명	관 계	연 령	직 업	비 고	성 명	관 계	연 령	직 업	비 고

5. 보호자 재산 상황

부 동 산	동 산	년 수 입 액	기 타	비 고
원	원	원	원

년도 이천시 장학생으로 선발되고자 다음 서류를 갖추어 신청합니다.

1. 학교장 추천서 1통

2. 기타 참고가 될 수 있는 서류

년       월      일

신청자(보호자)               인

■ 이천시 저소득주민자녀 장학금 지급 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

장  학  생  추  천  서

1. 장학종류 : 일반장학생, 특별장학생

2. 장학생의 인적사항

○ 학교명 :               (     학년     반 )

○ 주  소 :                                         (전화 :          )

○ 성  명 :               (한자 :           )

○ 생년월일 :

3. 추천학생에 대한 의견

○ 학업성적 :  상,  중,  하

○ 학습태도 :

○ 품    성 :

○ 기타특기사항(봉사활동등) :

위 학생을     년도 이천시 장학생으로 추천합니다.

년         월         일

추천인           학교장 (직인)

이  천  시  장  귀 하

< 별지 8 >

■ 이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

입  소  신  청  서

장 애 인	성 명			생년월일
	주 소
	장애유형 및 등급						중복장애명
보 호 자	성 명			생년월일
	직 업	(직장명 : )
	장애인과의 관계				전 화			직 장
								자 택
가정환경	주거상태	자가( ) 전세( ) 월세( ) 기타( )
	생활구분	모부자가정( ) 생활보호대상자( ) 일 반( )
	가 족 수	인				월 소 득			만원
	통원거리	㎞( 분 소요)				통원방법
기 타 참 고 사 항
「이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙」제4조제1항의 규정에 의하여 보호시설에 입소코자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시설장 귀하
첨부서류 1. 장애인수첩사본 1부 2. 생활보호대상자증명서 1부(생활보호대상자에 한함)

■ 이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

이천시 장애인주간(단기)보호시설 위탁운영 신청서
신 청 인	법인․단체명	(전화 : )
	대 표 자 명		생년월일
	주 소
위탁사항	시 설 명
	소 재 지
	위탁운영기간	년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년간)
신 청 목 적
「이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙」제6조제1항의 규정에 의하여 보호시설을 위탁운영하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
첨부서류 1. 법인의 정관 및 등기부등본(법인에 한함) 2. 시설의 위탁신청 결의서 3. 사업계획서(연간운영예산서 포함) 4. 시설종사자 채용계획 및 자원봉사자 확보․활용계획서 5. 기타 시설운영능력을 평가할 수 있는 서류

■ 이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]

이천시 장애인주간(단기)보호시설 위탁운영결정통지서
신 청 인	법인․단체명	(전화 : )
	대 표 자 명		생년월일
	주 소
시 설 물 개 요	시 설 명
	소 재 지
	규 모	대지 ㎡, 건물 ㎡				수용정원	인
종 사 자	시설장성명			생년월일
	직 원 현 황
위 탁 운 영 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년간)
「이천시 장애인주간(단기)보호시설 설치 및 운영 조례 시행규칙」제6조제2항의 규정에 의하여 보호시설의 수탁자로 결정되었음을 통지합니다. 년 월 일 이 천 시 장 귀하

< 별지 9 >

■ 이천시 장애인재활작업장 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

위탁운영(갱신)신청서
신청인	법인 또는 단체명			전 화 번 호
	소 재 지
	대표자 성명			생 년 월 일
	설 립 일			회원수 또는 수 용 인 원
신청사항	운 영 목 적
	운영(갱신)기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	주요사업내용
자 산 사 항
연 간 예 산 액 (천 원)		계	운영주체부담금		보조금		기타
기 타 사 항
「이천시 장애인재활작업장 설치 및 운영 조례 시행규칙」제2조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 위탁운영(갱신)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 법인 또는 단체명 : 주 소 : 대표자 : (인) 이 천 시 장 귀하
구비서류 1. 운영계획서 2. 법인설립허가증사본 또는 단체등록증사본 1부

< 별지 10 >

■ 이천시 청소년보호법 위반자에 대한 과징금 감경규칙 [별지 제1호서식]

청소년보호법 위반 과징금 감경 검토서
위반자	성 명		생년월일
	주 소
위반내용
처분기준
과징금 감경 대상 여부
감경(결정)내용
기타 의견
위와 같이「청소년보호법」위반자에 대한 과징금 감경 검토 결과 감경 처리하고자 합니다. 년 월 일 검토자 소속 직 성명 (인) 확인자 소속 직 성명 (인) 소속 직 성명 (인) 이천시장 귀하

■ 이천시 청소년보호법 위반자에 대한 과징금 감경규칙 [별지 제2호서식]

청소년보호법 위반 과징금 감경처분 대장

감경 처분일	업소명	인적사항			위반일자 /내용	부과 기준 (과징금액)	감경내용		부과액	적용기준
		주소	성명	생년월일			감경율	감경금액

< 별지 11 >

■ 이천시 문화상 조례 시행규칙[별지 제1호서식]

이천시 문화상 후보자 추천서

년도       부문 문화상 수상후보자를 관계서류 첨부 추천합니다.

첨부서류 : 1. 추천서 1통

2. 공적조서 1통

3. 이력서 1통

4. 재직증명서(기관에 재직 중인 경우에 한함) 1통

5. 공적증빙자료(작품, 사진, 인쇄물, 스크랩 등) 1건

6. 현지조사확인서 1부

7. 사진(상반신 명함판) 2매

.      .      .

위 추천인 기관명 :

직  위 :

성  명 :                   (인)

이  천  시  장  귀하

■ 이천시 문화상 조례 시행규칙[별지 제2호서식]

수 상 후 보 자 공 적 조 서
종 별 : 부문
본 적	본적이 관내인 수상후보 요건자만 기재
주 소
성 명			생 년 월 일
현 직			종 사 기 간
학력 및 경력 사항
년 월 일		학 력		년 월 일		경 력
상 벌

공 적 사 항
기간	활동 및 공적내용	비고
		○ 비고란에 증빙자료 관계를 표시할 것 (국한문 혼용)
위와 같이 공적조서를 작성 제출함. 년 월 일 작 성 자 (인)
위 사실을 인정 확인함. 년 월 일 추 천 자 (인)

※ 본 양식이 부족할 시 동 서식에 준한 별지 작성도 가함.

■ 이천시 문화상 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]

문 화 상 수 상 자 대 장

번호	시상일자	시상부문	수 상 자			공적개요	비고
			성명(한자)	본적주소	생년월일

※ 본적은 조례 제5조 규정에 의한 “본적이 관내인 자”만 기재

■ 이천시 문화상 조례 시행규칙 [별지 제4호서식]

현 지 조 사 확 인 서

1. 후보자 인적사항

○ 주  소(소속) :

○ 직  업(직위, 직급) :

○ 성  명 :

○ 생년월일 :

2. 현지조사 확인내용

○ 품성

○ 지역여론(공사생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

년      월     일

현 지 확 인 자                (인)

이  천  시  장  귀하

* 현지 확인자는 추천자와 일치

< 별지 12 >

■ 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

이 천 시 도 자 기 명 장 추 천 서
①성 명	한글 (한자)	②생 년 월 일
③소 속		④종 사 경 력	년
⑤기능경기 상경력	년도(제 회 대회 상) 년도(제 회 대회 상)
⑥공예품 경진대회 및 도자관련 입상경력	년도(제 회 대회 상) 년도(제 회 대회 상) 년도(제 회 대회 상)
위 사람을 이천시도자기명장 후보자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (인) 이 천 시 장 귀하
첨부서류 1. 공적서류 1부 2. 경력증명서(확인서, 보증서 첨부) 1부 ※ 보증서는 인후보증 3인 이상 3. 기능보유에 대한 설명서(입증자료) 1부 4. 공적을 입증할 수 있는 자료(사본첨부) 1부 5. 대표작품 3점 사진 각 7매

■ 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

공 적 조 서
(1) 성 명	(한자원명)
(2) 생 년 월 일
(4) 본 적
(5) 주 소
(6) 직 업		(7) 소 속
(8) 직 위		(9) 경 력
(10) 공적요지(50자내외)
(11) 추 천 훈 격	이천시도자기명장	(12) 추 천 분 야
조 사 자
(13) 소 속		(14) 직 위
(15) 직 급		(16) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천자 (인)

주요 학력 및 경력
(17) 년 월 일	(18) 이 력	(19) 년 월 일	(20) 이 력
과거 포상 기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
(21) 년 월 일	(22) 내 용	(23) 년 월 일	(24) 내 용
(25) 공 적 사 항

■ 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]

경 력 증 명 서

주 소		(전화번호 : )
성 명			생년월일
증명사항	종사경력	재직기간		소속 및 직위	담당업무
		년 월 ～ 년 월	년 월
		년 월 ～ 년 월	년 월
		년 월 ～ 년 월	년 월
		년 월 ～ 년 월	년 월
		년 월 ～ 년 월	년 월
		년 월 ～ 년 월	년 월
병역사항		군 복무기간			군별	비고
		부터 까지 년 월

위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명합니다.

년     월     일

확인자 :                  (인)

■ 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제6호서식]

연구활동비지급신청서 ( 년도)
신청인	① 성 명		② 생년월일
	② 주 소		④ 전화번호
	⑤ 사업장 소재지		⑥ 핸 드 폰
	⑦ 수령희망금융기관 및 계좌번호
⑧ 명장 선정	년도 부문			⑨ 지급 구분	차
이천시도자기명장선정및운영에관한조례시행규칙 제8조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 이천시장 귀하
※ 첨부서류 사진(3㎝×4㎝) 1매

■ 이천시 도자기명장 선정 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

연구활동비지급개인별대장									사진 (3×4)
①성 명				②생년월일
③주 소				④전화번호
⑤명장선정년도						⑥선정구분
⑦지급계좌
⑧지급상황기록
회	년 월 일				지 급 액			확 인
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
계

< 별지 13 >

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제2호서식]

보고(자료제출) 독촉장

보고(자료제출) 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
관련 문서번호		당초제출기한
보고(자료제출) 요 구 내 용
「물가안정에 관한 법률」제16조에 의거 위와 같이 보고(자료제출)하도록 통보하였으나 기한 경과 후에도 제출하지 않고 있어 본 독촉장을 송부하오니 년 월 일까지 이천시청 기업지원과에 제출하도록 하여 주시기 바랍니다. ※ 위 기간 내에 제출하지 않을 경우에는 동법 제29조의 규정에 의거 1천만원 이하의 과태료가 부과됩니다. 년 월 일 이 천 시 장

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제3호서식]

검 사 기 록 부(양식)

일련 번호	검사 일시	검 사 대 상			주요검사 지도내용	검사자 (직․성명)	입회자 (직․성명)
		사업체명 (사업자 등록번호)	사업주 (생년월일)	소재지

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제4호서식]

과태료부과징수결정통지서

문서번호 : 시행연월일 : 20 . . . 수 신 : 제 목 : 과태료부과징수결정통지서 귀하께서는「물가안정에 관한 법률」에 의한「물가안정 등을 위한 보고․자료제출 명령 및 검사 권한」시행규정을 아래와 같이 위반하였기 별지 납입고지서를 첨부하여 통지하오니 년 월 일까지 이천시 지정금고에 납부하여 주시기 바랍니다.
통지 제 호
과태료처분	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
위 반 장 소	상 호 (명 칭)		업 종
	소 재 지
위 반 사 항	위반 법조항		위반내용
	산 출 근 거
과태료금액
※ 과태료 처분에 불복이 있는 경우에는「물가안정에 관한 법률」제29조제3항의 규정에 의하여 처분고지를 받은 날로부터 30일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다.
첨부 : 과태료 납부고지서 1부. 년 월 일 이 천 시 장

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제6호서식]

과 태 료 납 부 독 촉 장

납부의무자	성 명		생년월일
	주 소
과태료납부통지서번호
위 반 사 항
과태료 금액			당초납부기일

위의 과태료 금액이 체납되었기 통지하오니      년     월     일까지 이천시 지정금고에 납부하시기 바랍니다.

※ 위 기간 내에 납부하지 아니할 때에는 지방세 체납처분의 예에 따라 강제 징수하게 됩니다.

년         월         일

이   천   시   장

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제8호서식]

과태료처분에 대한 이의제기 신청서

신 청 인	성 명		생년월일
	주 소
과 태 료 처분내역	부 과 기 관		납부통지서번호
	고지받은일자		과태료 금액
	과태료 처분 사 유
과태료 처분에 대한 불 복 사 유
「물가안정에 관한 법률」제29조제3항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기 하오니「비송사건절차법」에 의하여 법원의 과태료 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제9호서식]

문서번호 : 수 신 : ( ) 지방법원장 제 목 : 과태료 처분에 대한 이의 제기 통보 1.「물가안정에 관한 법률」제16조 및 제29조와 관련입니다. 2.「물가안정에 관한 법률」위반자에 대하여 과태료 처분을 한 바 본인으로부터 이의 제기가 있어 통보하오니「비송사건절차법」이 정하는 바에 따라 과태료 처분을 하시기 바랍니다.
과태료처분에 대한 이의 제기자	성 명		생년월일
	주 소
과태료 처분 및 불복내역	과태료납부 통지일자		과태료금액
	부 과 관 청		이의제기일자
	과태료에 처한 사유
	본인불복사유
첨부 : 1) 과태료 처분통지서 사본 1부. 2) 과태료 처분에 대한 이의신청서 사본 1부. 이 천 시 장

■ 이천시 물가안정을 위한 권한 등의 시행규칙 [별지 제11호서식]

물가지도․단속 공무원증 발급대장

결재		공무원증번호	발 급 년월일	소속및 직위	직급	성명	생년 월일	신 규 재발급	회수 여부	재발급 사 유	일시 회수	반환	사진
과장	담당

< 별지 14 >

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

판 매 소 지 정 신 청 서
신 청 인	성 명		생 년 월 일
	위 치		전 화 번 호
	상 호
판매소위치
판매인구분
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제8조제2항의 규정에 의하여 판매소의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
이 천 시 장 귀하					수수료
					없 음
구비서류 1. 점포에 대한 소유권 또는 사용권을 증명하는 서류 1부 2. 예정판매소의 위치도 1부 3. 기타 시장이 요구하는 서류

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]

┌ □ 상 호 ┐ 판매소│ │변경승인신청서 └ □ 명 의 ┘
성 명			생 년 월 일
상 호			지 정 번 호
변경을 받고자 하는사항	성 명		생 년 월 일
	상 호		지 정 번 호
	주 소
	사 유
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제9조제1항의 규정에 의하여 ┌ □ 상 호 ┐ 위와 같이 판매소의 │ │ 변경승인을 신청합니다. └ □ 명 의 ┘ 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
이 천 시 장 귀하					수수료
					없 음
구비서류 1. 변경를 지정하는 서류 1부 2. 판매소 지정소

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제4호서식]

판 매 업 폐 업 신 고 서
성 명		생 년 월 일
주 소		전 화 번 호
상 호		지 정 번 호
사 유
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제10조의 규정에 의하여 위와 같이 판매업의 폐업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
이 천 시 장 귀하				수수료
				없 음

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

제 호 판 매 지 정 소
성 명		생년월일
주 소
상 호
판매소위치
판매인구분
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례」제19조의 2 및「동조례 시행규칙」제8조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 봉투판매소로 지정합니다. 년 월 일 이 천 시 장

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

공 공 용 봉 투 공 급 신 청 서
청소지역(장소)
예 상 수 거 량
청 소 기 간
사 용 자(인원)	주 소		전 화 번 호
	성 명		생 년 월 일
신청량(규격/매)
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제13조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 봉투공급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제9호서식]

폐기물접수처리 및 수수료부과․징수대장

접수번호	접수일자	배 출 자 신 고 내 역				수수료부과			수납확인		비고
		주소	성명	생년월일	전화 번호	품명	수량 (용량)	수수료	수납일자	금액

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제13호서식]

봉투지정판매소 관리 대장

지정 번호	지정일자	성 명	생년월일	상 호	위 치	전화번호	비 고

＊ 비고란에 휴업, 페업, 변경내역 등을 기재

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제16호서식]

판 매 업 승 계 승 인 신 청 서
현 소매인	성 명		생년월일
	상 호		지정년월일
	판매소위치		지 정 번 호
승 계 를 받 고 자 하 는 자	성 명		생년월일
	주 소
	승계사유
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제9조제2항의 규정에 의하여 판매업 승계의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
이 천 시 장 귀하					수수료
					없음
구비서류 1. 승계를 증명하는 서류 1부 2. 판매소지정소

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제17호서식]

쓰레기봉투 판매수탁 신청서

신청인	상호(명칭)				사업자등록번호
	대표자성명				생년월일
	소재지(주소)
자산소유 내역
인력확보 계획
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제13조의2제2항의 규정에 의거 쓰레기봉투 판매수탁을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) ※ 구비서류 1. 사업자등록을 증명하는 서류 1부 2. 법인은 등기부등본 1부 3. 자산을 증명하는 서류(토지, 건물 등기부등본) 1부 4. 인력 및 장비확보 계획서 1부 이 천 시 장 귀하
공 부 확 인
주민등록 열 람		토 지 대 장		건 축 물 관리대장		재 산 세 과세증명원		개별공시지가 확 인 원

■ 이천시 폐기물관리에 관한 조례 시행규칙 [별지 제20호서식]

대형폐기물 배출신고 취소(변경)신고서							처리기간
							즉 시
배출신고번호			취소(신고) 번호
신 고 일 시			신 고 자
생년월일			전 화 번 호
주 소
구 분	폐기물명	규격		수량	기납부수수료		사실확인
신 고 내 역							확인자 직 : 성명: (인)
취소(변경)내역
취소(변경) 사유(구체적 기재)
「이천시 폐기물 관리에 관한 조례 시행규칙」제16조의2 규정에 의하여 대형폐기물 배출신고에 대한 취소(변경)신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (인) 읍․면․동장 귀하
수 령 증 본인이 년 월 일 대형폐기물 배출신고시 납부한 수수료 금 원을 정히 수령합니다. 년 월 일 위 본인 (인) 읍․면․동장 귀하

< 별지 15 >

■ 이천시 자연발생유원지 관리 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

								결재
수 수 료 면 제 신 청 서
신 청 인		주 소
		성 명				생 년 월 일
면제신청사유
출입 예정일						출입예정인원
「이천시 자연발생유원지 관리 조례」제11조의 규정에 의거 ( ) 폐기물 수수료를 면제신청 합니다. 년 월 일 신 청 인 (인)
수 수 료 면 제 신 청 서
신 청 인	주 소
	성 명				생 년 월 일
승인기간					승 인 인 원
년 월 일 이 천 시 장

■ 이천시 자연발생유원지 관리 조례 시행규칙 [별지 제8호서식]

출 입 증 ○ ○ ○ 유 원 지 주 소 성 명 생년월일 이 천 시 장 (인)		1. 유원지를 출입할 때에는 매표원에게 본증을 제시 하여야 한다. 2. 본 증을 분실하였을 때에는 즉시 재교부 받아야 한다. 3. 본 증을 타인에게 양도나 대여 할 수 없다. 4. 본 증이 필요 없게 된 때에는 시장 에게 반환하여야 한다.

< 별지 16 >

■ 이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운용 조례 시행규칙
[별지 제1호서식]

동부권 광역자원회수시설 폐기물반입차량 출입증 및 계량카드 발급신청서
신청인	상 호 (업체명)					소 속 (시․군)
	대 표 자 (생년월일)					전화번호
	주 소 (사무실)
차 량 현 황
차량번호		적재용량(톤)		차 종	소 유 자					비 고
					성 명		주 소		전화번호
「이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운영 조례 시행규칙」제6조에 의하여 동부권광역자원회수시설 폐기물반입차량 출입증 및 계량카드 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운용 조례 시행규칙
[별지 제7호서식]

주민편익시설 사용신청서

신 청 인	성 명 (단체명)		전 화 번 호
	대 표 자		생 년 월 일
	주 소
시 설 명
전용사용	사용인원		경기․행사명
사 용 시 간	주 간	년 월 일 시 분부터 년 월 일 시 분까지
	야 간	년 월 일 시 분부터 년 월 일 시 분까지
사 용 료	금 ( 월)		납부연월일	년 월 일
「이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운영 조례 시행규칙」제13조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 주민편익시설 사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운용 조례 시행규칙
[별지 제8호서식]

주민편익시설 위탁운영 신청서

신청인	단체명		전화번호
	대표자		생년월일
	주 소
시설명
기 간	년 월 일부터 년 월 일까지
사회체육지도자
성 명		생년월일	주 소		전화번호
「이천시 동부권광역자원회수시설 및 주민편익시설 관리․운영 조례 시행규칙」제15조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 주민편익시설 위탁운영을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하

< 별지 17 >

■ 이천시 농기계임대사업기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

농기계임대사업 신청서
신청자	성 명 (법인․단체명)
	사 업 장 소 재 지
	생년월일 (법인등록번호)					전화번호 (휴대전화)		( )
주 요 현 황
농기계보관창고 보유 여부		농기계수리․운전요원확보 여부		환경규제지역 또는 농업진흥 지역 여부		공동이용조직 참여 농가수 (조합원수)		자본금 (출자금)
㎡(평)		명				명		백만원
임대농기계 신청내역
구 분			①트랙터		②콤바인		③승용이앙기		④기타
제1희망
제2희망
제3희망
년 월 일 신청자(대표자) : (인) 이 천 시 장 귀하
임대사업신청 제출서류(별첨)			농기계보관창고 건축물대장 1부, 농기계수리 및 농기계운전자격증(사본) 1부, 작목반조직 확인서 1부, 공동이용조직 참여농가 서명부 1부.

■ 이천시 농기계임대사업기금 설치 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제6호서식]

농작업대행 신청서
신청자	주 소
	성 명
	생년월일							전화번호
가 족 사 항
성 명		관 계		생년월일				직 업			동거여부
농작업 신청 농지의 표시
연 번		위 치				지 적				지 목		작업희망일
작업 대상 농지 위치도
(별첨)
확인요망 사 항	노령자농가 여 부		부녀자농가 여 부				영세농가 여 부		영농규모(ha)
									전				답
경 유 산업담당(인)	인		인				인		인				인
기타사유													인
귀하

< 별지 18 >

■ 이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

자가주차장 설치 보조금 신청서(제10조 관련)

신청인	성 명			생 년 월 일
	주 소			전 화 번 호	자 택 : 휴대폰 :
주차장 현 황	주차장 위치
	주차장 형태	대문, 담장(평행, 직각, 이웃) 공지, 기타( )		규 모	㎡ 대
	공 사 기 간	20 . . . ～ 20 . . .
	완료(예정)일	20 . . .
사업비 합 계	천원	보조금	천원	자기자본부담액	천원
상기와 같이 내 집안 주차장 갖기 운동의 일환으로 대문 및 담장 등을 개조(철거)하여 주차장을 설치하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
첨부서류	1. 주차 공간 확보면적 및 공사구간을 표시한 면적 2. 이웃간의 담장을 헐어서 설치할 경우 : 상대편 동의서

■ 이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙 [별지 제9호서식]

주차장 설치완료 신고서(제13조 관련)
신고인	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
위 치			주차장의 형태
착 공 일			규 모	대
설치완료일			기타
이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙 제13조제1항의 규정에 의하여 주차장 설치완료 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (인) 이 천 시 장 귀하 ※ 구비서류 1. 주차장 설치후 현장사진 2매 2. 정산서 및 청구서 1부

■ 이천시 주차장 설치 및 관리조례 시행규칙 [별지 제10호서식]

주차장관리카드(제15조 관련)

1. 설치자 인적사항
주 소		성 명		생년월일
2. 설치 및 보조금 지원 현황
설치장소		주차시설	○ 기존시설 : 대 ○ 보조금지원시설 : 대
주차형태	평행, 직각, 대문철거, 경계, 담장철거, 기타( )		공사기간	～
총설치비용	원	자비부담	원	보조금지원		원
사용실태 점검
점검일시	점검내용	조치내용		담당자	팀장		과장

< 별지 19>

■ 이천시 식품진흥기금 설치 및 운용조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

식품진흥기금 융자신청서

①대 표 자				②생 년 월 일
③업 소 명				④전 화 번 호
⑤소 재 지				⑥융자금의 용도		영업장시설개선 화장실시설개선
⑦융자신청금액			총사업비: 천원, 융자신청금액: 천원, 자부담: 천원
⑧대상업종			․식품제조업 ․식품가공업 ․휴게음식점 ․단란주점 ․유흥주점 ․일반음식점 ․기 타 ( )
영 업 현 황
식품접객업	업소규모	제곱미터		제 조 ․ 가 공 업	업체규모	제곱미터
	월평균 매출액	천원			연간매출액	천원
	영업장 소유 구 분	자가․전세․기타			영업장소유 구 분	․자가 ․전세 ․기타
「이천시 식품진흥기금 운용 조례」제13조 및 동 조례 시행규칙 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 이천시식품진흥기금의 융자를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
〔구비서류〕 1. 시설개선사업 계획서 1부 2. 시설개선사업 이행확인서 1부

< 별지 20 >

■ 이천시 농업인 대상 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

이천시농업인대상 신청 및 추천서

1. 일반현황

신 청 부 문	쌀생산, 원예․특작, 과수, 축산, 여성농업인
성 명	(한자 : )
생 년 월 일		나 이		만 세
주 소		전 화
최 종 학 력		경 력	영 농	년
농업분야자격증			신청부문	년

2. 교육훈련, 출강, 수상경력

구 분	제 목	관련기관	시 기	비 고
교 육 훈 련
출 강
수상 및 기타

※ 교육훈련 : 이천농업아카데미 수강, 농업인정보화교육 등 각종 교육훈련 기재

※ 출강․기고 : 각종 농업관련 출강, 신문․잡지에 기고(취재)사항 등

※ 기타 : 농업인후계자, 전업농 선정, 각종 위촉 등

■ 이천시 농업인 대상 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

공 적 조 서

(앞면)

부 문	쌀생산, 원예․특작, 과수, 축산, 여성농업인
성 명	(한자)
생년월일		전화번호
주소(소재지)
공 적 요 지
제 목	공 적 개 요
조 사 자
소 속
직 급
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. . . . 확인자 : (추천기관장) (직인)

< 별지 21 >

■ 이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙[별지 제2호서식]

확   인   서

○ 공 사 명 :

○ 시 행 사 :

○ 시공사(시공자)명 :

○ 주    소 :

○ 대 표 자 :

○ 전화번호 :

본인은 ○○○ 공사 중   년 월 일  시에 아래와 같이 상수도 시설을 파손하여 누수를 발생케 하였음을 확인하오며, 이에 따른 복구공사비 및 기타 제반사항에 대하여 책임지고 부담 할 것을 확인합니다.

○ 파손위치 :

○ 관 구경  : 급, 배수관(        mm)

○ 파손상태 : (1/4파손,  1/3파손,  1/2파손,  완파)

○ 누수시간 :   일  시  분 ～  일  시  분 까지(    시간)

○ 누수원인 :

년    월    일

주 소 :

확인자 :             (인)

생년월일 :

이 천 시 장  귀하

■ 이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제4호서식]

이 의 신 청 서
신청자	성 명				생년월일
	사업자등록번호		주 소
	상 호			전화번호
처 분 청
처분이 있는 것을 안 년 월 일 (처분통지를 받은 경우에는 그 받은 연 월 일)
통지된 사항 또는 처분의 내용
이 의 내 용
「이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙」 제7조에 따라 위와 같이 이의 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 이 천 시 장 귀 하
첨부서류 : 대리인에게 위임한 경우에는 위임장

■ 이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙
[별지 제5호서식]

원인자 부담금 과오납금 환부 통지서
성 명							생 년 월 일
주 소							상 호
과오 납입	○ 차분	정당납부 (납부액)			기납부 납입액		과오 납입		과오납 년 월 일				환 부
													일시	금액
	과오납 합계액							충당후잔액 (환부액)
충당금액	○ 차분		미납금액			충당금액		과 오 납 된 사 유
	충당금액							충당후미납액
위와 같이 과오납금이 있어 「이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙」 제8조에 따라 통지합니다. 년 월 일 이 천 시 장 (인)

■ 이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙
[별지 제6호서식]

원인자 부담금 과오납금 환부 청구서
수 신		이천시장
성 명			생년월일
년 월 일	○차분	내용	과오납금액	환부이자	청구금액
위의 과오납금을 「이천시 상수도 원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙」 제8조에 따라 청구하오니 환부하여 주시기 바랍니다. 청구자 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 :
원인자 부담금 과오납금 환부 영수증
수 신	이천시장
년 월 일	○차분	내용	과오납금액	환부이자	영수금액
위의 금액을 영수함 년 월 일 영수자 성명 (인)

< 별지 22 >

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제1호서식] 〈삭 제〉

배수설비 설치신고서									처리기간
									5일
설치자	①법인명
	②성명(대표자)				③생년월일
	④주 소	(전화번호: )
설치신고	⑤설치목적	생활오수, 산업폐수, 축산폐수 방류
	⑥배수설비의 재질 및 물량	재질	염화비닐관, 주철관, 흄관, PC, 도기, 기타			접속방법	기계뚫기, 인력뚫기, 맨홀접속
		평균 관경	오수 : ∅ mm 우수 : ∅ mm			공공하수도까지 배수설비연장			오수 : m 우수 : m
	⑦설치위치	이천시 읍·면·동 리 번지( 통 반)
	⑧배출수량	㎥/일
	⑨공사착공 연월일	년 월 일		⑩ 공사준공 예정일				년 월 일
	⑪공사실시 방법 및 시공자			⑫ 해당 건설업종 및 등록번호
	⑬공공하수도 복구방법	원상복구, 부분복구, 일시복구
사용 시작 신고	⑭배출수량 및 수질	수량		(㎥/일)
		수질(mg/ℓ)		BOD: , COD: , SS:
	⑮사용시작일	년 월 일
「하수도법」 제27조제3항과 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 배수설비 설치 및 사용시작(변경)을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 이 천 시 장 귀하
구비서류 1. 배수설비 설계서 (배수설비 연결지점이 나타나는 도면, 1/200)-맨홀상세도포함 2. 건축물대장 및 건축허가증 사본 3. 건설업등록증 사본 (원본대조필 란에 업체 직인-계약확인 판단) 4. 사유지에 오.우수관로 매설시 동의서										수수료
										없음

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제2호서식]

배 수 설 비 공 사 취 하 신 청 서						처리기간
						7일
신청인	주 소				상호 또는 건물명
	생년월일		성명		전화번호
공 사 종 별		신설, 개축, 증축, 수선, 기타
시 공 일 자
시 공 장 소
공 사 비		원 납부일자 : . .
취 하 사 유
「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제3조의 규정에 의하여 배수설비공사 취하신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
첨부 : 1. 주민등록 등본 1부 2. 인감증명서 3. 기 타

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제3호서식]

배수설비공사 시공대행업 지정신청서						처리기간
						7일
신청인	주 소				상 호
	대표성명		생년월일		전화번호
공사신청내역		신설, 개축, 증축, 수선, 기타
공사시행실적
보 유 인 력
보 유 장 비
「이천시 하수도 사용 조례」제12조 및 동 시행규칙 제5조의 규정에 의하여 배수설비공사 시공대행업 지정신청서를 제출합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부 : 1. 이력서 1부 2. 자격증 사본 1부 3. 상하수도 시설공사 시공면허증 사본 1부 4. 재산증명 또는 법인 설립등기부 등본 1부 5. 영업장 소개증명서 1부 6. 전화가입 증명서 1부 7. 공사용 기구명세표 1부

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제4호서식] 〈삭 제〉

배수설비공사 시공대행업 지정갱신신고서						처리기간
						7일
신청인	주 소				상 호
	대표성명		주민등록번호		전화번호
공사신청내역		신설, 개축, 증축, 수선, 기타
공사시행실적
보 유 인 력
보 유 장 비
「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제7조의2 규정에 의하여 배수설비공사 시공대행 지정갱신을 받고자 신청서를 제출합니다. . . 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부 : 1. 배수설비공사 시공대행업 지정서 1부 2. 자격증 사본 1부 3. 상하수도 시설공사 시공면허증 사본 1부 4. 1년간 중요공사 경력서 1부 5. 납세완납 증명서 1부 6. 공사용 기구명세서 1부 7. 재산증명 또는 법인 설립등기부 등본 1부 8. 종업원 신고서 1부

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

배수설비공사 대행업 지정서 지정번호 제 호 성 명 : 생년월일 : 영업장소 : 상 호 : 이천시 배수설비공사 대행업을 지정함. (지정기간 년 월 일 ～ 년 월 일) 년 월 일 이 천 시 장
구 분	변경일자	변경내용	기재책임자
			성명	증인

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제8호서식] 〈삭 제〉

배수시설공사 대행업 변동사항 신고서

「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제12조 규정에 의하여 아래와 같이 변동사항을 신고합니다.

변동사항 :

년        월        일

상      호 :

대표자성명 :                 □

이  천  시  장  귀하

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제9호서식]

공공하수도 사용(개시, 중지, 폐지, 재사용)신고서						처리기간
						즉 시
사용자	하 수 번 호				생 년 월 일
	주 소				상 호
	대표자 성명		업태		전 화 번 호
신고내용	사 용 수	지하수, 하천수, 기타( )
	배 출 량	생활하수	㎥/일		사업장 폐수	㎥/일
	급 수 실 태	사용인구	명		연 건 평	㎡
	양 수 시 설	자동 모타펌프			기 타
		모타규격	HP		설 치 대 수	대
		설치대수	대		구 경	m/m
		관 구 경	m/m		양 수 능 력	㎥/H
		양수능력	㎥/H		기 타
상수도	수 전 번 호	업 종	월 평 균 사 용 량		특 기 사 항
「이천시 하수도 사용 조례」제3조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제10호서식]

지하수등의 사용량 신고서( 월)										처리기간
										즉 시
사용자	하 수 번 호						생년월일
	주 소						상 호
	대표자 성명		업 태				전 화 번 호
양수시설	자동모타펌프				기 타
	모 타 규 격	HP			설치개소수			대
	설 치 대 수	대			구 경			m/m
	구 경	m/m			양 수 능 력			㎥/H
	양 수 능 력	㎥/H			기 타
신고내용	용 도
	사 용 량	일 간	㎥			월 간			㎥
	사 용 기 간
	비 고
「이천시 하수도 사용 조례」제3조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제11호서식]

사용량 배출량의 차이신고서								처리시간
								즉시
사용자	하 수 번 호					생년월일
	주 소					상 호
	대표자성명			업 태		전화번호
감수량	제 품 명	단위		월간생산량 (㎥)	물 함유량 (비율 %)	물 사용량 (㎥)		기타감수량 (㎥)
하수도사용량	용수총량(㎥)		감수량(㎥)		하수배출량(㎥)		사 용 기 간
「이천시 하수도 사용 조례」제3조의 규정에 의하여 물사용량과 하수배출량의 차이를 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부서류 : 1. 입증서류(생산실적, 수분함량, 시험성적서등)

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제12호서식]

공공사수도 사용양태 변경신고서						처리기간
						3일
사용자	하수번호			생년월일
	주 소				상 호
	대표자성명		업태		전화번호
양태별	현 행
	변 경
	변경사유
	변경일자
「이천시 하수도 사용 조례」제3조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부서류 : 입증서류

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제14호서식]

공공하수도 점용허가 신청서						처리기간
						7일
신청자	주 소				상 호
	대표자 성명		생년월일		전화번호
신청내용	점 용 장 소
	점 용 기 간
	점 용 목 적
	점 용 면 적
	공 사 내 용	시설또는 공작물의 구조
		공 사 실 시 의 방 법
		공 사 의 기 간
		공공하수도의복구방법
「하수도법」제20조 및 동 시행령 제14조와「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제18조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부서류 : 1. 일반평면도(구적도 안내도 포함) 1부 2. 설계서(공사를 필요로 하는 경우에 한함) 3. 인가서, 허가서 또는 확인서 사본(해당자인 경우)

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제15호서식]

공공하수도점용 공작물설치 준공검사 신청서							처리기간
							10일
신청자	주 소					상 호
	대표자 성명			생년월일		전화번호
신청내용	설 치 목 적
	설 치 장 소
	공 사 실 시 방 법
	공 사 내 용 (구 조)
	공사 기간	착공
		준공
「이천시 하수도 사용 조례」제6조 및 동 조례 시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부서류 : 1. 설계도서 1부

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제16호서식]

공공하수도 일시사용 신고서								처리기간
								5일
신청자	주 소					상 호
	대표자 성명		생년월일			전화번호
신청내용	공 사 명
	사 용 장 소
	사 용 기 간
	사 용 목 적
	사 용 수	상수도, 공업용수, 지하수, 하천수, 기타
	배 출 시 설
	배 출 량	일 평 균	㎥		월 평 균		㎥
「이천시 하수도 사용 조례」제4조 동 시행규칙 제19조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 주소 : 신청인 성명 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부서류 1. 부근약도(방위, 도로 및 목표지형 지물) 1부 2. 공사현장 도면(평면도, 단면도) 1부 3. 공사공정표(공사종별, 공사기간) 1부 4. 배수방법을 표시한 도면(배수계통, 침전조등의 위치구조) 1부 5. 오수배출량계산서(펌프의종류, 규격, 수량, 사용일수, 일일평균 사용시간) 1부

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제19호서식]

하수도(사용료․점용료․부담금) 감면 신청서						처리기간
						7일
신청자	하 수 번 호			정 리 번 호
	관리자 성 명			생년월일
	대표자 성 명			전 화 번 호
	주 소			상 호 또 는 건 물 명
	대표자 성 명		업태		전화번호
신청내용	감 면 기 간
	감 면 사 유
「이천시 하수도 사용 조례」제24조 동 조례 시행규칙 제27조의 규정에 의하여 위와 같이 감면신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 이 천 시 장 귀하
첨부서류 : 1. 입증서류 1부

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제20호서식]

이 의 신 청 서									처리기간
									30일
신청자	성 명		생년월일
	사 업 자 등록번호		주소					전화번호
	상 호
통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날		년 월 일		처 분 청
통지된 사항 또는 처분의 내용
이 의 내 용
「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제28조의 규정에 의하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 : □ 이 천 시 장 귀하
첨부 : 대리인에게 위임한 경우에는 위임장

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제21호서식]

하수도 사용료 과오납금 환부지급(충당)통지서									처리기한
									즉 시
관리자의 성명						생 년 월 일
주 소						상 호
과 오 납 액	월 분	정당납부 (납입액)	기납부 (납입액)		과오납액			과오납 월․일	환부이자
									일자	금액
	과오납 합계액				충당후 잔액 (환부액)
충 당 금 액	월 분	미납금액		충당금액			과오납된 사유
	충당총액						충당후의 미납액
위와 같이 과오납금이 있어「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제30조의 규정에 의하여 통지합니다. 년 월 일 이 천 시 장
1.「이천시 하수도 사용 조례 시행규칙」제29조의 규정에 의하여 시금고에서 지급하오니 청구후 수령하시기 바랍니다. 2. 충당후의 미납액은 조속히 납부하시기 바랍니다.

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제22호서식]

하수도사용료 과오납 환불청구서								처리기간
								즉시
수 신			이 천 시 장
관리자의 성명					생년월일
년 도	월 분		내 용		과오납금액	환부이자			청구금액
위의 과오납금을「하수도 사용 조례 시행규칙」제30조 규정에 의하여 청구하오니 환불하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 주 소 : 청구자 성 명 : □ 생년월일 :
하수도 사용료 과오납금 환부금 영수증
수 신		이 천 시 장
년 도		월분		내 용	과오납금액		환부이자	영수금액
위의 금액을 영수함. 년 월 일 영수자 성명 : □

■ 이천시 하수도 사용 조례 시행규칙 [별지 제23호서식]

번호 소속 직위 성명 생년월일
	사 진
위의 사람은 하수도 관계공무원으로서 이면 기재사항에 대하여 자격이 있음을 증명함. 년 월 일 이 천 시 장

※ 용지의 규격은 공무원증과 동일함.

(뒷면)

자 격 증 명 사 항

1. 「하수도법」 제25조 규정에 의한 공사의 중지 명령

2. 「하수도법」 제31조 규정에 의한 검사

3. 「하수도법」 제73조 규정에 의한 강제 징수

4. 「지방세법」 제28조 규정에 의한(「국세징수법」제26조 준용) 수색

5. 「지방세법」 제64조 규정에 의한 질문과 검사

6. 「이천시 하수도 사용 조례」 제3조, 제4조, 제18조 규정에 의한 업무처리

< 별지 23 >

■ 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제12호서식]

이 용 권 발 급 대 장

			결재	실 무 자	팀 장	실 장
일련 번호	주 소	성 명	생년월일	발행년월일	출입목적	이용료

■ 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제13호서식]

(앞면)

NO

출      입      증

□ 성       명 :

□ 생 년 월 일 :

□ 주       소 :

년      월      일

이    천    시    장

(뒷면)

1. 본증서는 타인에게 양도할 수 없음

2. 본증서를 분실하였을 경우에는 즉시 신고하여야 한다.

3. 본 증서 소지자는 입장권 발행에 관계없이 출입할 수 있다.

4. 본 증서는 운동장 출입 이외의 목적으로 사용할 수 없다.

※ 규격 : 가로 16㎝ × 세로 6㎝

(검인규격)

검 인

.   .   .

이천시장

직경 : 3㎝

■ 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제14호서식]

출 입 증 발 급 대 장

			결재	실 무 자	팀 장	실 장
일련 번호	주 소 (단체)	성 명	생년월일	발행년월일	유효기간	출입목적

■ 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제17호서식]

위 탁 운 영 신 청 서

신청인	단 체 명		전 화 번 호
	대 표 자		생년월일
	주 소
시 설 명
기 간
사 회 체 육 지 도 자
성 명	주 소		생년월일	전화번호
「이천시 체육시설 관리 및 운영 조례」제26조제1항 동 시행규칙 제8조제1항 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 첨부 : 사업계획서 1부. . . . 신청인 성 명 (인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 체육시설 관리 및 운용 조례 시행규칙 [별지 제18호서식]

위 탁 운 영 결 정 서

신청인	단 체 명		전 화 번 호
	대 표 자		생년월일
	주 소
위 탁 시 설
위 탁 기 간
준 수 사 항	○수탁관리자는 시장의 동의 없이 목적 외에 사용이나 그 권리를 양도 또는 전매할 수 없다. ○수탁관리자는 시설을 사용함에 있어 특별한 설비를 하거나 시설을 변조하고자 할 경우에는 시장의 승인을 얻어야 한다. ○수탁관리자는 시설을 훼손 또는 파손시켰을 경우에는 그 시설을 원상복구하여야 한다.
「이천시 체육시설 관리 및 운영 조례」제26조 동 시행규칙 제8조제2항의 규정에 따라 위와 같이 위탁운영자로 결정되었기 통지합니다. . . . 이 천 시 장

< 별지 24 >

■ 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]

이천아트홀 사용신청서

신 청 인	신청인 구분	□단체/법인 □개인
	단체/법인 (개인)명		대 표 자 성 명
			생년월일 (사업자등록번호)
	주소
	담당자 성명		사 무 실 전 화
			핸 드 폰
			E-mail
구 분	대관구분	□정기대관 □수시대관
	대관장소	□대공연장 □소공연장 □전시장
	공연명(행사명)
	공연장르	□클래식 □국악 □합창 □오페라 □뮤지컬 □연극 □무용 □행사 □전시 □기타
대 관 신청내용	대관일자	사용시간
	년 월 일	오전		오후	야간
	년 월 일	오전		오후	야간
	년 월 일	오전		오후	야간
	년 월 일	오전		오후	야간
	년 월 일	오전		오후	야간
	※ 사용시간	오전09:00-12:00 오후 13:00-17:00 야간18:00-22:00 사용시간의 기산은 공연․전시 등을 위한 인원의 출입 또는 시설물의 반입이 최초로 이루어지는 때이며, 사용종료 시점은 공연장 등의 원상복구가 종료되는 때입니다.
	냉․난방 사용여부

이천시 이천아트홀 운영조례 제4조 및 동 조례 시행규칙 제3조제2항의 규정에

따라 아트홀 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인 성명 :           (인)

이 천 시 장  귀하

■ 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 [별지 제6호서식]

사용료 분납 신청서

단 체 명		대표자				생년월일
단체의 소재지 또는 대표자 주소							연락처
전시․공연․ 행사의 명칭
전시․공연․ 행사의 내용
사 용 기 간 및 시 간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일 시간 회 )
사 용 시 설 및 설 비	기본시설		대공연장, 소공연장, 전시장(평)
	부속설비
사용료금액	원				분 납 개 월

이천시 이천아트홀 운영조례 제7조제2항 및 동 조례 시행규칙 제7조제2항에 따라 이천아트홀 대관 사용료를 분납코자 신청합니다.

년       월       일

신청인 주소 :

성명 :                    (인)

이 천 시 장 귀하

■ 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

사용료 반환 청구서

신 청 인	주 소
	단체명			전 화	사무실
					자 택
	성 명 (대표자)		생년월일 (사업자등록번호)
허 가 내 용
예약된사용시설
사용료기납부액
반 환 청 구 액
반환 청구 사유
이천시 이천아트홀 운영조례 제9조 및 동 조례 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 사용료를 반환 청구합니다. 년 월 일 청구자 : 주 소 : 성 명 : 첨부서류 : 1. 이천아트홀 사용허가서 2. 사용료 납부 영수증 사본 3. 계약서 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 [별지 제11호서식]

이천아트홀 문화강좌 수강신청서

일련번호

수강신청과목		수 강 료
성 명		기 참여강좌	□유 □무 (강좌명: )
생년월일		성별	□남 □여
전화번호		납부방법	□ 온라인입금 (농협 301-0026-8562-11)
		입금자명
주 소
이천시 이천아트홀 운영조례 제20조 및 동 조례 시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 문화강좌를 수강하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (성명 또는 날인) 이 천 시 장 귀하

■ 이천시 이천아트홀 운영 조례 시행규칙 [별지 제12호서식]

이천아트홀 문화강좌 수강료 반환신청서

관리자	성 명			생년월일
	주 소			전화번호
환부방법	계좌입금	계좌번호
수강과목	수강기관	총납부액	기이용금액		반환금액		반환사유
이천시 이천아트홀 운영조례 제20조 및 동조례 시행규칙 제22조에 따라 수강료 반환을 청구하오니 환부하여주시기 바랍니다. 년 월 일 청 구 자 : (인) 이 천 시 장 귀하